國家醫保局印發《辦法》規范醫療保障基金飛行檢查

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5類情形可啟動醫保基金飛行檢查

為了加強醫療保障基金監督檢查，規范飛行檢查工作，近日，國家醫保局印發《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，自2023年5月1日起施行。

5種情形可啟動飛行檢查

國家醫保局表示，《辦法》共5章、32條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

其中，《辦法》規定，有下列情形之一的，醫療保障行政部門可以啟動飛行檢查：（一）年度工作計劃安排的；（二）舉報線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的；（三）醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；（五）其他需要開展飛行檢查的情形。

被檢地醫療保障行政部門應當要求被檢查對象及時整改檢查發現的問題，依法依規對反饋意見中涉嫌違法違規的情形進行處理：（一）對確有應受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；（二）對違反醫保服務協議的，交由醫保經辦機構按照協議約定進行處理；（三）對涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪的問題線索，按規定移送紀檢監察機關；（四）對涉嫌違反相關法律、法規、規章，應當由其他部門處理的，移送相應部門處理；（五）其他需要進行處理的情形，按規定處理。

去年各省追回違法違規使用醫保基金22.9億元

《辦法》要求，組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢地醫療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結果處理情況進行督導，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

據悉，2019年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫藥機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元，綜合運用協議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式，依法對各類違法違規使用醫保基金行為進行了嚴厲打擊。同時，各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查，國家“建機制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點醫療機構2756家，發現并追回違法違規使用醫保基金22.9億元。

守護醫保基金安全持續遏制欺詐騙保

國家醫保局相關負責人指出，隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布實施，以及飛行檢查工作的全面推進，醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現行飛行檢查制度在工作流程、權利義務、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監管工作要求，制度保障力度有待加強。為進一步加強醫保基金監管工作，切實完善飛行檢查機制，優化飛行檢查程序，規范飛行檢查行為，為法治化、規范化、科學化開展飛行檢查提供制度保障，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，國家醫保局結合相關法律法規規章、飛行檢查實踐經驗等內容，經過多次調研、研討，多輪征求系統內部、相關單位、社會公眾等意見建議，歷時2年制定了該《辦法》。

“出臺《辦法》的目的就是為了進一步守護醫保基金安全。”上述負責人表示，及時出臺《辦法》，有效提升制度保障層級，進一步發揮飛行檢查利劍震懾效應與引領示范作用，持續遏制欺詐騙保普發、頻發勢頭，切實強化定點機構自律管理，全面營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍，堅決守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在現行基金監管方式中，飛行檢查側重于點、專項整治側重于線、日常監管側重于面。《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調了對違法違規使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現“點上開花”，既發揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領域性等問題，促進基金監管工作的“點線面”結合，有效推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫保基金安全。文/本報記者 解麗