杜絕“天價藥”進(jìn)醫(yī)保是國家醫(yī)保目錄調(diào)整一以貫之的原則，但何為“天價”？醫(yī)保基金能夠承受的最高限額是多少？一直沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。

在3日舉行的國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整新聞發(fā)布會上，2021年國家醫(yī)保談判藥品基金測算專家組組長鄭杰表示，按照限定的支付范圍，目前國家醫(yī)保目錄內(nèi)所有藥品年治療費(fèi)用均未超過30萬元。

鄭杰在會后接受第一財經(jīng)采訪時表示，由醫(yī)保基金支付的年治療費(fèi)用30萬元這一“天花板”不是人為設(shè)定出來的，而是統(tǒng)計出來的。現(xiàn)在醫(yī)保目錄中近3000個藥品，醫(yī)保基金最高支付額就是30萬元。

“一年30萬元已經(jīng)是一個比較高的支出了，不能再高，否則，醫(yī)保基金就難以承受了。”鄭杰說。

自國家醫(yī)保局成立以來，已經(jīng)開展了4次國家醫(yī)保藥品談判工作，4年來有507個新藥納入報銷。在不斷學(xué)習(xí)探索中，國家醫(yī)保藥品談判各項工作機(jī)制日趨完善，測算評估方法更加科學(xué)。

鄭杰表示，基金測算的基礎(chǔ)是堅持總量控制、嚴(yán)格預(yù)算管理，盡力而為、量力而行，在基金可持續(xù)的基礎(chǔ)上不斷提高老百姓的保障水平，因此，在測算具體藥品價格之前，最先要做的就是合理設(shè)置基金預(yù)算上限，而后在預(yù)算范圍內(nèi)測算藥品比價關(guān)系，確保基金安全運(yùn)行、不失控。

此次國談備受關(guān)注的兩個“天價藥”，分別為曾經(jīng)“70萬元一針”的諾西那生鈉注射劑，以及120萬元一針的CAT-T抗癌藥，前者通過大幅降價進(jìn)入了醫(yī)保，后者則沒有走到談判那一步。

進(jìn)入醫(yī)保的諾西那生鈉注射劑，由于企業(yè)和醫(yī)保局簽訂了保密協(xié)議，進(jìn)入醫(yī)保的價格還沒有公布。但根據(jù)年30萬元這一醫(yī)保支付的最高限額以及70%的報銷比例，可以推算諾西那生鈉注射劑進(jìn)入醫(yī)保的價格遠(yuǎn)低于之前的市場價。早在今年初，諾西那生鈉注射劑價格已經(jīng)由此前的70萬元一針降至55萬元一針。

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院教授石遠(yuǎn)凱在前述發(fā)布會上表示，諾西那生鈉注射劑經(jīng)過談判后大幅降價，已達(dá)到多數(shù)患者可承受范圍之內(nèi)。此外，石遠(yuǎn)凱還表示，達(dá)雷妥尤單抗注射液等年治療費(fèi)用超過100萬元的“天價藥”，經(jīng)談判全部降至30萬元以下。

鄭杰認(rèn)為，目錄調(diào)整工作首要原則就是“保基本”，基金測算工作是實現(xiàn)“保基本”的重要防線。在整個基金測算工作中，職責(zé)定位是充分評估基金和患者的負(fù)擔(dān)水平，測算給出可承受的建議支付標(biāo)準(zhǔn)。

“有人認(rèn)為談判就是殺價，越低越好，這是對這項工作的曲解，基金測算追求的不是最低價，而是合理價。結(jié)合我國城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等，綜合考慮患者個人負(fù)擔(dān)可承受能力，通過測算找到一個絕大部分患者都能夠用得起的價格，最大范圍惠及百姓，這樣的談判才有意義。”鄭杰說。

本次醫(yī)保目錄調(diào)整，共計74種藥品新增進(jìn)入目錄，11種藥品被調(diào)出目錄。從談判情況看，67種目錄外獨(dú)家藥品談判成功，平均降價61.71%。

鄭杰對第一財經(jīng)表示，患者的承受能力是醫(yī)保目錄談判必須考慮的因素，不僅要讓患者用得上，還要讓患者用得起。以120萬元一針的“天價藥”為例，即使醫(yī)保支付之后，對患者來說一年還要支付幾十萬元，并沒有解決患者的問題，這就是某抗癌藥最終沒有進(jìn)入醫(yī)保談判的重要原因。

鄭杰還表示，兒童用藥、罕見病用藥、婦科用藥、新冠肺炎相關(guān)治療用藥等符合政策導(dǎo)向以及重大創(chuàng)新藥品，都是基金測算中的加分項。

在此次目錄調(diào)整中，國家醫(yī)保局牢牢把握“保基本”的功能定位，將基金可承受作為必須堅守的“底線”，著力滿足廣大參保人基本用藥需求。緊盯國家新冠疫情防控大局，及時將相關(guān)治療用藥納入支付范圍，以實際行動助力疫情防控。通過引導(dǎo)藥品適度競爭、以量換價等措施，部分目錄內(nèi)藥品再次降價，為購買性價比更高的藥品騰出基金空間，成功實現(xiàn)藥品保障升級換代。

在保證基金安全的前提下，取消部分藥品的支付限定，擴(kuò)大受益人群，大幅提升藥品可及性和用藥公平性。新納入藥品精準(zhǔn)補(bǔ)齊腫瘤、慢性病、抗感染、罕見病、婦女兒童等用藥需求，共涉及21個臨床組別，患者受益面廣泛。

鄭杰表示，為了能夠使有限的基金發(fā)揮最大效率，除了嚴(yán)格目錄外藥品準(zhǔn)入，根據(jù)規(guī)則，對目錄內(nèi)競爭環(huán)境發(fā)生變化、超過準(zhǔn)入?yún)f(xié)議預(yù)算等情況的部分藥品也進(jìn)行了再次降價。對于這部分藥品通過談判節(jié)省下來資金，可以進(jìn)一步用來購買性價比更高的藥品，從而實現(xiàn)了更高層次的“保基本”。

“因此我們可以看到藥品談判發(fā)展到今天，已不僅是新藥進(jìn)目錄，還有著調(diào)整目錄內(nèi)藥品結(jié)構(gòu)的作用，真正做到了藥品目錄的動態(tài)化管理，提升了醫(yī)保藥品的保障水平。”鄭杰說。